Saludem el doctor Joan Maria Atzerà, director gerent de la xarxa.
Doctor Atzerà, bon dia.
Molt bon dia.
Benvingut. Avui ens acompanya el doctor Joan Tomàs Geballí.
Bon dia, doctor Geballí.
Hola, bon dia.
A veure, jo no sé si se'n recorden, però ja ens ha visitat alguna vegada.
Ell és metge junt del Servei de Traumatologia
i el passat divendres, la passada setmana,
van dirigir un curs que es va fer justament
sobre una especialitat molt concreta
i que encara no està molt estesa en el que és la pràctica de l'artroscòpia.
Estem parlant de l'artroscòpia d'espatlla
es va fer aquí a Tarragona, la va fer el doctor Tomàs Geballí
i era d'abast nacional, no, doctor Atzerà?
Sí. Bé, l'artroscòpia amb traumatologia
té ja un llarg recorregut fonamentalment al genoll.
Jo crec que tothom, perquè a més n'hi surt per la televisió
i quan hi ha un esportista que li passa alguna cosa
i no sé què, doncs li han fet una artroscòpia i això.
Fa de caixa de ressonància d'aquesta tècnica
que va ser probablement en traumatologia la primera
i amb cirurgia, diguem-ne, van ser els ginecòlegs els primers
amb l'endoscòpia rígida abdominal
i l'endoscòpia rígida articular
que seria aquesta, segurament el genoll i el menís
que va ser el primer, va ser el que va donar uns resultats espectaculars
i van ajudar a tirar endavant això.
Què ha passat amb aquests darrers anys?
Doncs que després d'agafar molta expertesa amb el genoll
o sigui, una articulació perquè ens entenguem
és una caixa tancada
on aquesta caixa tancada dins es mouen un munt de coses
moltes, ja ho explicaran més bé, el traumatòleg, els lligaments,
el cartíleg, el líquid
i aquesta caixa tancada, l'economia humana, la naturalesa humana
és tan sàvia que la protegeix de manera d'evitar
sobretot infeccions
i altres coses, coses estranys que hi puguin entrar dins
i és molt tancada, molt dura
i això fa que la protegeix durant tota la nostra vida.
Quan s'hauria de fer cirurgia oberta
que malauradament no sé si encara se'n fa, però molt poca
cirurgia oberta
i has de trencar aquesta curassa, aquesta caixa fort
que embolcalla una articulació
després ja repara
però, diguem-ne, l'agressió que hi fas és tremenda
amb uns riscos molt importants.
Substituir això per poder fer una microabertura
que és el que es fa amb la laparoscòpia
que és l'articulació, l'endoscòpia articular
que és entrar a un tubet i a través d'aquests tubets
anar manipulant i anar arreglant-ho tot
que estàs fent, home, una mínima agressió
i aquella curassa, aquella caixa fort no la trenques
i clar, la reparació posterior no té color
sinó que té res a veure.
La tècnica, lògicament, és total, 100% diferent
és 100% més complicada, diguem-ne, o diferenta complicació
ara, amb qualitat de recuperació
i posterior és tremendament diferent els resultats.
Amb un genoll que és molt gran, diguem-ne, molt gran
ens això ha donat uns resultats
i avui jo diria que ho fa tothom, no?
I aquests, els traumatòlegs més agosarats
han anat atrevint a anar amb altres articulacions
que són més petitones
i algunes d'elles molt, molt, molt, molt més complexes
que el genoll, com pot ser l'espatlla.
I m'estaven explicant, doncs,
que ja hi ha una expertesa amb cadera, amb maluc,
i amb colza i algunes altres articulacions
que seran, i el canell, no?
Que seran probablement el futur també d'entrar aquí
i justament l'objectiu és el mateix
no destrossar aquella curassa que ens protegeix
molt i molt per tota la nostra vida
que és la curassa articular.
Per ara, per ara, la de genoll i la d'espatlla
són les que es fan.
Aquestes de colza, de canell, també es fan?
Sí, sí, de canell, n'ha tornat a fer.
N'han fet alguna, poques, però n'hem fet
i les ganes de fer-ne més.
I a poc a poc aniran a entrar les diferents articulacions,
el maluc i el colza.
Passa que no hi ha tanta patologia
com hi ha de genoll i d'espatlla.
El turmell, per exemple?
El turmell se'n fan, però se'n fan molt poques.
El turmell és una articulació molt tancada
i el sistema de distracció de l'articulació
per anar en trus per poder veure i posar el tubo dintre
hem de poder distendre aquesta articulació
i que es fa mitjançant, posant uns pesos.
Per exemple, a l'espatlla posem un pes axial
a nivell de la mà per distendre-la
i després passem aigua que també ens ajuda
a distendre més l'articulació
i que es va netejant tots els residus que anem fent.
A nivell del turmell costa una mica més
perquè és una articulació molt tancada, però es fa...
No és qüestió de crear aquí un pòdium,
però en principi, diguem-ne que aquí seria una referència
perquè d'espatlla, com comentava el doctor Atzerà,
tampoc no se'n fan tantes.
Una de les proves és que s'ha fet el curs aquí
i que han vingut especialistes de l'estat.
Sí, és una articulació que,
el seu boom fa dos, tres anys que ha començat
i que hi ha molta gent que té molt poca experiència
i per això hi ha tanta gent.
De fet, el curs aquest hem de dir que no a molta gent
perquè el seu curs teòric-pràctic,
del qual tenim unes xerrades,
que fem una cirurgi en directe,
des del quiròfan tenim connectat fins baix a la sala d'actes,
doncs, on estan els participants del curs
i que per la tarda fem pràctiques amb espatlles de plàstic,
amb tot el mateix material,
la demostració que fem servir al quiròfan,
ho tenim a baix, amb torres d'artoscòpia,
amb tots els implants, tot això,
i hem de dir que no a molta gent,
perquè, bueno, ha de ser limitat
perquè més gent no hi cap
i a l'hora de pràctica el que no pot ser
és que hi hagi molta gent per intentar fer una cirurgia.
Ho limitem a dos, tres persones per espatlla
i hem de limitar la gent
i realment enguanyen serà sorpresos
de la quantitat de gent
i de la gent de lluny.
Ha vingut de Canàries, va vindre gent,
va vindre gent de València
i després gent de la resta de Catalunya.
Quines són les patologies, en principi,
susceptibles per fer una artroscòpia d'Espanya?
Bàsicament són dues.
El tema de les inestabilitats,
de les luxacions, la luxació recidiva en d'espatlla,
la gent més o menys jove
que té un traumatisme, se li luxa
i després en traumatismes menors
se li luxa més vegades.
Aquestos habitualment tenen una lesió
que és una desinserció
d'uns lligaments a la part anterior
de l'os, de la glena,
que és la part articular de l'escàpula
i aquest és un tant per cent important de pacients.
El que hem de fer és
aquests lligaments, que es diu el labrum,
posar-lo al seu lloc
i amb un sanclatge per fixar-ho.
I l'altre és problemes que se'n diuen
supracromials, que són de dolor, bàsicament,
amb o sense ruptura del managot,
que és els músculs que ens fan
tota la mobilitat de l'espatlla.
Que seria provocat per la pròpia, diguem, d'envelliment?
Bàsicament sí.
Hi ha les segudes,
però són tant per cent molt petits
i després estan les les lesions degeneratives.
Si tenim gent més gran,
que a poc a poc aquest endor es va inflamant,
a vegades no hi ha ruptura
i només hi ha una inflamació d'aquest espai,
perquè hi ha la bursa que s'inflama,
i a l'os de dalt, que és la cromion,
alguns tenen una cromion una mica més tancat
i fan afavorir això
i el que fem és treure aquesta bursa
i limar per baix aquest os
per ampliar aquest espai
i que el tendor després llisqui millor.
Clar, la determinació de fer una intervenció d'aquest tipus
en el primer cas dels joves
a partir d'una lesió que es pot provocar
de la pràctica d'esport,
està claríssim,
quan es tracta d'una patologia degenerativa,
afinar quin és el moment,
dient, per entrar a fer aquesta artroscopia,
ja es deu tenir l'ull molt finet,
un criteri ja molt clar, molta experiència.
El moment és quan ve el malalt a la consulta
perquè li fa mal.
El dolor, que és insuportable.
I el dolor, primer proves mesures conservadores
d'antiinflamatori, rehabilitació, infiltracions,
i si tot això no millora
i realment veus que el problema és,
un problema que se'n diu supracromial,
el tractament és la cirurgia.
No, jo hauria de comentar,
per parlar de la complexitat,
no sé, per posar, fer una reflexió gràfica
amb els que ens estan escoltant,
sobre les articulacions.
Anem a pensar què està fent la cintura escapular,
l'ombra, l'espatlla.
Pensem que tots podem fer allò que es feia
amb el col·legi, no?,
de fer la gimnàstica,
de rotar, agafar el braç,
tirar-lo enrere, endavant, endavant, endavant, endavant,
endavant, endavant,
però en una rotació pràcticament de 360 graus.
Això vol dir que hem de començar a imaginar
quina estructura de coixinets pot aguantar això,
per tant, aquests lligaments i aquests muscles
dins de l'articulació,
com poden fer que això no se desencanxi ni se'n marxi
i, a més, ho faci amb força,
perquè tu tires enrere i tires enrere aguantant,
i tires endavant i estàs aguantant.
I això és una rotació de 360 graus pràcticament.
I ara, al damunt, perquè, mira,
ens hem quedat així de xulos
i volem fer més coses,
estem fent que aquesta articulació,
que aquest coixinet treballi lateralment.
I també podem aixecar-lo de costat.
Per tant, si agafem una circunferència,
una pilota,
i la tallem per la meitat,
estem dient que tenim una articulació,
un coixinet, una eina mecànica,
que és capaç de resseguir pràcticament
tots els punts d'aquesta mitja circunferència,
sense desmanegar-se,
sense trencar-se,
ser amb força, amb potència.
Tota aquesta estructura de lligaments
que aconsegueix això,
que és tremendament difícil des de la biomecànica,
això està allà dins,
és susceptible de moltíssimes lesions,
petites d'uns i dels altres,
i, home, ell no ho diu, però ho dic jo.
El diagnòstic,
el tractament,
entrar i treballar en aquella complexitat
que és molt complexa, aquesta articulació,
perquè si no no ho aconseguiria fer això,
no és fàcil.
No és fàcil i exigeix
d'una gran preparació
prèvia a entrar i posar el tub,
que no és entrar i posar el tub,
és el diagnòstic prèviament,
el coneixement
de les múltiples lesions
que s'hi poden produir,
com s'han de poder resoldre,
i després l'habilitació,
amb que, doncs clar,
no és una cirurgia,
per molt que sigui,
la paròsia,
diem-ne endoscòpica,
no és una cirurgia,
és una cirurgia general,
per poder fer això,
aquest mal se l'ha de dormir completament,
perquè s'ha de fer una tracció potent,
això no es aconsegueix
sense un malalt,
adormit al 100%,
perquè puguis realment
fer aquestes traccions
i poder distendre
aquesta articulació
i tot un aconseguit de coses.
Per tant, estem parlant
que ja avui
coses molt complexes,
gràcies a aquest entrenament
i a l'interès tremendo
de la gent que s'hi dedica,
aconsegueix coses
que fa dos o tres anys
que engeguen,
però eren impensables
fa cinc.
És cirurgia major?
Sí.
No és allò que,
clar, és que quan algú diu
artroscòpia,
és que val la pena
fer aquesta diferència
entre l'artroscòpia de genoll
que hi ha tanta experiència
i que bé,
té la seva complexitat lògicament,
però l'experiència fa
que estigui més generalitzada.
Sense entrar en galles detalls,
també,
perquè hi ha persones
una mica aprensives,
una incisió,
la introducció del tubó,
què diuen?
I a partir d'aquí,
la destresa del cirurgià.
Sí, a més,
les incisions molt petites.
Les cànules més grans
que fem servir
són de 8,25,
és a dir,
que no arriben ni a un centímetre.
I la incisió,
l'agressió
a la càpsula articular
és mínima.
I, per exemple,
per una inestabilitat,
per una l'oxició recidivant,
fem una incisió posterior
que són de 3-4 mil·límetres,
que és per on posem
per veure-hi,
i després fem dos incisions anteriors
amb dos cànules de 8,25
per agafar els teixits,
per posar els fils,
per fer els nusos,
tot això.
Déu-n'hi-do.
I pel supropacromial,
a vegades fem més orificis
perquè segons com són les les lesions
necessitem més.
Fem més orificis.
Per això són petits orificis
que això,
que com a màxim
arriben a un centímetre.
Per tant,
cal entendre
que el posoperatori
i la recuperació
també es deu agilitar,
no?
Respecte a la cirurgia tradicional.
Sí, sí.
A més,
també el fer artroscopies,
coneixer,
s'ha conegut en general,
millor les articulacions,
s'han desenvolupat millor
diferents anclatges,
i això permés
que nosaltres,
per exemple,
fem una sutura d'un manegot,
que abans potser
el teníem 3, 4, 5 o 6 setmanes
inmovilitzats,
i que ara el que fem és
l'operem,
ingressa el mateix dia
pel dematí
i el dia següent
se'n va per la tarda,
ai, perdó,
se'n va el dia següent
pel dematí a primera hora
i que a les 48 hores
comencen a fer ja
la rehabilitació.
Els inestabilitats no,
però les ruptures manegots sí,
fent mobilització passiva
i hi ha gent
que a partir de les 4
o són quines ruptures,
6 setmanes,
ja comencen a fer
la mobilitat activa.
Hi ha gent
que en dos mesos
tenen mobilitat passiva
complerta
i activa força bona.
Clar,
li preguntava abans
de quines patologies
eren susceptibles
de fer-ho
i imagino que hi ha
d'altres
que no poden
intervenir-se
a través d'aquest sistema.
Bàsicament,
dues.
Les fractures,
les fractures d'espatlla
les hem d'obrir
i posar una pròtesi
o posar
unes stiossíntesis,
unes plaques
amb uns cargols
i l'altre
són l'artrosi.
Quan hi ha molta artrosi,
també igual
que altres articulacions,
l'única solució
és obrir
i fer un recanvi
i posar una pròtesi.
Una mica insistint
en allò del començament,
podríem dir
que aquí és la referència
en quant a les artroscòpies
d'espatlla
respecte a l'Estat
o és molt abuserat?
Aquí a Tarragona,
a la xarxa.
No, no, no.
No, no, no.
La referència d'artroscòpia...
Bé,
hi ha molts llocs,
a Barcelona hi ha molts centres
que ho fan,
aquí a Tarragona
hi ha altres hospitals
que no ho fan.
Jo crec que es fa
artroscòpia d'espatlla
a quasi tots els grans hospitals,
però després hi ha sorpreses.
Per exemple,
jo no hi deia noms,
però en algun gran hospital
de Barcelona
que hi havia gent
que funcionava molt bé,
que en sabia molt
que eren espioners
per la causa que sigui
ha deixat aquest hospital
i no hi ha ningú darrere
que pugui afegir
els grans hospitals.
Per què?
Perquè és molt complexa?
Bé,
perquè a vegades
els grans hospitals
engega una cosa
i no el segueix ningú
i a vegades és difícil,
però bé,
ja són polítiques
de cada hospital, no?
I en quant als professionals,
hi ha molts professionals
que volen entrar-hi
en aquesta pràctica?
Sí, sí, sí.
Bueno,
a l'èxit d'aquests curs
i altres cursos
és que em dedica
no a molta gent
perquè en seguida
volen vindre
sobretot a veure
com s'ho pera
i a practicar.
I hi ha molta demanda
per part dels pacients
l'altre dia
que parlàvem
de llistes d'espera?
Sí, sí, sí.
Molta, molta.
Perquè a més
és que també
quan veus els resultats
moltes vegades
ja canvies
les indicacions.
En principi
ets molt restrictiu,
però quan la cosa va bé
i va força bé,
la gent també
allò del boc a orella
funciona molt,
la gent que va a rehabilitació
és que mi fa mal,
doncs mira,
he anat a veure aquí,
m'han operat
i jo estic molt bé
i així altres coses, no?
I nosaltres mateixos
canviem les indicacions
a nivell personal
i a nivell
de societats científiques.
Estàvem parlant abans
que a vegades
ja s'està començant
a plantejar
que davant
una primera luxació
amb gent jove
ja fer una cirurgia
i no esperar
que sigui una luxació
residiu avant
o amb gent jove
que...
jove
o de 40 anys
o així
jove, jove, jove, jove.
Que som jove, jove, jove.
Que som joves tots.
Doncs una persona...
A més, és veritat
perquè abans
des que jo faig traumatologia
les indicacions
s'han canviat molt.
Abans una persona
de 65 anys
i fer una fractura maluc
li posàvem
i fer un tipus de tractament
i en guany
això
amb unes 65 anys
bueno, fes-hi-sara
jo parlo de 15 anys, eh?
Fes-hi-sara
dirien que
que ets un suïcida.
Clar.
I que han canviat molt
les indicacions quirúrgiques.
Doncs, per exemple
amb el de l'espatlla
també.
Gent que té una lesió
per exemple
amb una lesió del managot
d'uns dos centímetres
i de 40 anys
encara que estigui asimptomàtic
i que no li faci mal
molt probablement
hem d'anar a suturar
aquest managot
perquè molt probablement
no ho serem segur
i no tothom
però un tant per cent
encara que sigui
només del 50%
aquesta lesió
anirà més
farà que
perdi força
que tingui dolor
i que quan vulguem operar això
l'únic
potser
remei que tenim
és posar-li una pròtesi
perquè haurà
de generar molt
aquella articulació
perquè aquell managot
ja no el podrem suturar.
Però si podem suturar
encara que
clínicament
no tingui molt de dolor
o només tingui dolor
o quan fa uns 15 esforços
crec que s'ha de suturar
que abans
aquests plantejaments
no existien
i això fa que encara
tinguem més volum
de malalts
pendents d'operat.
En aquest sentit
quan es tracta
d'una patologia degenerativa
s'aplica
aquest tipus de cirurgia
de l'artroscòpia d'espatlla
com que és de degenerativa
es pot tornar
a lesionar
aquella espatlla?
Sí, però és que
hi ha moltes lesions
hi ha gent
que té
en algunes
sí, però
m'he operat molt bé
però als 5-6 anys
tornem-hi, no?
Sí, i el índex
no despreceable
de ruptures
perquè si un tandó
es trenca
és perquè
a més hi ha
unes lesions intrínseques
perquè un sincer
d'aquest tandó
està poc vascularitzat
i que fa
que sigui més propensa
a trencar-se
igual que els meniscus
a la llarga
tothom
si féssim ressonàncies
a la gent de 70 anys
tots tenen els meniscus
trencats
perquè són lesions degeneratives
però el mateix passa
a nivell del managot
però a una persona de 70 anys
a una llarga del managot
asimptomàtica
no s'ha d'operar
que és molt diferent
que a una persona
de 40 anys
i evidentment
es pot
es pot tornar
a fer una reruptura
del managot
aquí
i en totes les cirurgies
igual que operes
en una persona
d'un galindo
pot tornar
a recidir
el galindo
jo crec que mai
s'ha d'assegurar
el 100%
davant d'una cirurgia
que el curarem
per sempre
el per sempre
és massa temps
per tot
no existeix el per sempre
no, i menys en cirurgia
i tant
jo només volia
fer un apunt
amb aquestes
bueno, primer
seguir insistint
o tornar a fer
l'exemple
que comentàvem abans
que quan parlàvem
del genoll
jo fer aquell exemple
didàctic
del que és
el moviment
d'una espatlla
contra el moviment
d'un genoll
si ara
ens imaginem
què fa un genoll
el genoll va
endavant i enrere
endavant i enrere
i encara no fa
els 180 graus
perquè queda limitat
a un tros
i això és el genoll
tot el problema
del genoll
sí, sí
però bueno
biomecànicament
només fa això
per tant
és una articulació
des d'aquest punt de vista
molt pobra
molt primitiva
comparat
amb tot el que fa
l'espatlla
i el que necessitem
els braços
de la vida quotidiana
és una articulació
molt complexa
i aquesta
i ja anant
amb l'altre punt de vista
perquè m'interessa
comentar-ho
des del punt de vista
econòmic
vull dir
perquè moltes vegades
s'assimila
algunes d'aquestes
indicacions
i no sé què
oh perquè estalguien diners
no sé què
la preparació
d'aquests professionals
el nombre de professionals
els equips
que han d'haver-hi
les hores d'intervenció
el temps de la intervenció
la despesa de quiròfano
que té
una cirurgia
d'aquest estil
és molt important
comparada
a vegades
amb agafar
i obrir una panxa
i treure una cosa
o obrir una altra
situació
i treure-la
per tant
jo
l'element clau
que incentiva
tirar endavant
aquest tipus
de tècniques
és la qualitat
posterior
del pacient
amb la recuperació
immediata
la no agressió
i evidentment
mal que passessin
alguna d'aquestes
circumstàncies
que estava apuntant
que es torna a trencar
perquè si es trenca
una vegada
és perquè està malalt
probablement
la repares
però com que allò
està malalt
no li pots fer res
de canviar la seva textura
doncs un bon dia
pot tornar a passar
però no té color
si torna a passar
i tens que tornar-t'hi a posar
d'haver obert
aquella articulació
d'haver-la tingut
que desmanegar
a que simplement
has pogut entrar
i arreglar-la
per tant
a més de la qualitat
immediata
hi ha un valor
afegit posterior
molt important
que la vida
és molt llarga
si torna a passar coses
allò està molt més ben
el segueix molt més ben muntat
que no pas
si l'haguessis desmanegat
del que no hi ha dubte
és que les persones
que ara poden tenir això
a 40, 50, 60 anys
i en el seu dia
de joves
més joves
millor dit
van haver de ser intervinguts
a la manera tradicional
doncs ben recordaran
els punts de sutura
el postoperatori
els dies d'hospitalització
clar comparat
amb aquestes tècniques
d'ara és que no hi ha color
des de tots els punts de vista
no, no, no
l'exemple del junoll
és claríssim
abans
quan no es feien
artroscopis de junoll
i una persona
es creia que tenia
una lesió del menisc
es feien meniscectomies
totals
es traia tot el menisc
es feia una incisió
de uns 4-5 centímetres
es traia tot el menisc
i el que s'avisa
és que posteriorment
aquesta gent
té un artrosi
molt més important
que no
el que fem ara
que posem el tub
veiem on està realment
a lesió
i traiem un trosset
de menisc aquí prou
i fem
doncs això
incisions que no arriben
al mig centímetre
al junoll
es feia el que se sabia
i el que es podia
igual dintre de 20 anys
això semblarà una barbaritat
estaven reparant tot això
que no calia
o ho feien malament
perquè posaven pocs anclatges
no ho sabem
doncs que bé
segurament serà així
moltíssimes gràcies
per venir doctor Joan Marietxeran
doctor Joan Tomàs Javalli
i enhorabona
per la tasca que fan
bon dia
gràcies
Gràcies
Gràcies