Title:

Programa Planifica’t: seguiment de malalties cròniques

## Resum del contingut ### Context i participants Espai de salut de **L'Entrevista** a **Ràdio Cornellà**, amb la participació de: - **Teresa Vidal Vilaplana**, infermera familiar i comunitària - **Marina Cano**, resident d’infermeria L’objectiu és explicar el funcionament del programa **Planifica’t**, una eina d’atenció primària per al seguiment de persones amb *malalties cròniques*. --- ### Què és el programa Planifica’t? - És una **eina informàtica i organitzativa** per **gestionar i planificar** les visites de seguiment de persones amb malalties cròniques. - Permet **anticipar proves i visites** durant l’any i fer un **seguiment proactiu**. - Neix fa uns **4–5 anys**, impulsat després de l’evolució recent de l’atenció primària i, en part, arran de la reorganització posterior a la Covid. > "El que ens permet és gestionar d'una forma previsible aquestes visites i aquest seguiment per tal de prevenir riscs a llarg plaç." --- ### Objectius principals del programa - **Millorar el seguiment** de les *malalties cròniques*. - Treballar de manera **proactiva**: és el CAP qui truca i programa, no només el pacient qui demana visita. - **Garantir equitat**: que persones amb la mateixa malaltia tinguin, d’entrada, **el mateix nombre i tipus de controls**. - **Treball en equip** entre: - professionals de **medicina** - **infermeria** - **administratius** - **Prevenir riscos i complicacions** a llarg termini, evitant ingressos i empitjoraments. --- ### A qui s’adreça? Malalties incloses El Planifica’t s’aplica al seguiment de persones amb: - **Diabetes mellitus** - **Hipertensió arterial** - **Hipercolesterolèmia** (*colesterol elevat*) - **Malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC)** - **Insuficiència cardíaca** Són *malalties molt prevalents* i una mateixa persona pot tenir-ne més d’una alhora, cosa que condiciona el tipus i la freqüència de proves. --- ### Tipus de proves i controls que s’hi fan **Proves generals**: - **Analítica de sang i orina** - **Electrocardiograma** (anual o bianual, segons el cas) **Proves específiques**: - **Espirometria** per a la MPOC - **Fons d’ull** en pacients amb *diabetes mellitus* **Controls clínics i d’hàbits**: - Control de la **tensió arterial** - Revisió del **peu diabètic** - Valoració i promoció d’**hàbits saludables** (alimentació, exercici, etc.) > "També comptem amb els seguiments, tant per part d'infermeria com de medicina [...] una mica per promocionar la salut i per prevenir la malaltia a llarg plaç." --- ### Com funciona el circuit del Planifica’t? #### 1. Identificació i planificació - Un **algoritme informàtic** genera **llistats** de persones amb malalties cròniques. - La **infermeria** i/o **medicina** revisen la **història clínica** de cada persona: - Com ha anat el seguiment l’any anterior - Quines proves s’han fet - Quines **proves s’han de programar** per a l’any següent #### 2. Programació i contacte amb el pacient - Un cop definides les proves, s’envia a **planificació**. - Els **administratius**: - Truquen als pacients: > "Hola, soc la vostra administrativa..." - Expliquen que hi ha proves per al **control de la malaltia crònica**. - Acorden **data i hora** de proves i visites (a **6 mesos** o **1 any vista**, segons el cas). - Envien **recordatori per SMS**. #### 3. Visites mèdiques i d’infermeria - Primer es fan les **proves** (analítiques, electro, espirometria, fons d’ull…). - Quan hi ha els **resultats**, el pacient va a **consulta**: - Pot ser **només infermeria** - O **visita conjunta** medicina + infermeria - Depèn de la **complexitat del cas** i del **tractament**. - A la visita es: - Revisen **resultats** - Detecten **aspectes a millorar** - Ajusten tractaments i **consells d’hàbits saludables** --- ### Casos especials: pacients que no volen o que es visiten en privat **Si el pacient rebutja el programa**: - Es fa **pedagogia** sobre la importància del seguiment i d’**envellir de forma saludable**. - Si tot i així no vol, es fa una **exclusió** del programa. - Es deixa sempre **la porta oberta** per reincorporar-se en el futur. **Si el pacient es controla per mútua privada o especialista privat**: - No té sentit **duplicar proves**. - Es recomana: - Portar **periòdicament els informes** al CAP - O enviar-los per **e-consulta** - Objectiu: que la **història clínica pública** estigui **actualitzada** en cas d’urgències. - **Administratius, infermeria i medicina** treballen conjuntament per **incorporar aquestes dades** a l’historial. - Si a la trucada el pacient diu que ja s’ha fet una prova (p. ex. electrocardiograma), es pot **no reprogramar** i revisar-la després a consulta. --- ### Beneficis per als pacients - **Ordre i claredat**: el pacient sap quines **proves li toquen durant l’any** i quan. - **Equitat**: les persones amb la mateixa malaltia tenen **un mínim de seguiment igualitari**. - **Millor atenció i sensació de control**: - Evita oblidar-se de proves (“m’hauria d’haver fet aquesta prova i no me l’he fet”). - Dona la sensació que la seva salut està **més controlada**. - **Prevenció de complicacions**: - Redueix el risc d’**ingressos hospitalaris** - Evita **empitjoraments** de la malaltia - **Millora de la qualitat de vida** i foment d’un **envelliment saludable**. > "Portar un control de les patologies cròniques que tenim ens ajuda a tenir una millor salut, un millor control i poder gaudir d'intentar fer un envelliment més saludable." --- ### Beneficis per als professionals i el sistema - **Treball proactiu**: es planifica tot al **començament de l’any**. - **Millor organització interna**: - S’evita **duplicar visites i proves innecessàries**. - Es redueixen circuits confusos i solapaments. - **Treball interdisciplinari real**: - Coordinació entre **medicina**, **infermeria** i **administratius**. - **Millor ús de recursos sanitaris**: - Es prevenen situacions greus que sobrecarreguen el sistema - Es reparteix millor la càrrega de visites. - **Espai de relació i confiança** amb el pacient: - Aquestes visites esdevenen moments clau per **consolidar el vincle** i el **rol referent** dels professionals. > "També és un moment de trobada amb el pacient, d'establir aquesta relació de confiança, que al final som les persones referents en quant a salut d'aquella persona." --- ### Responsabilitat compartida i missatge final Les professionals subratllen que el programa és un **compromís mutu**: - El CAP s’encarrega de **programar activament** proves i visites. - Però **cada persona és responsable de la seva salut**: - Saber **quantes visites li corresponen** anualment. - Recordar **quan li toca anar** al CAP. - **Impulsar el propi autocura** i empoderar-se. > "Nosaltres ens encarreguem de fer aquesta programació activa, però cadascú és el responsable de la seva salut." L’entrevista es tanca agraint la participació de **Marina Cano** i **Teresa Vidal-Vilaplana** als estudis de **Ràdio Cornellà**, on han explicat el funcionament i els avantatges del programa **Planifica’t** en el seguiment de les malalties cròniques.

['salut', 'atenció primària', 'malalties cròniques', 'Planifica’t', 'gestió sanitària', 'diabetes', 'hipertensió', 'MPOC', 'insuficiència cardíaca', 'Ràdio Cornellà']