L'entrevista. Ara parlem de salut amb la col·laboració del Centre d'Atenció a la Salut Sexual i Reproductiva a CIR, el Centre d'Higiene Mental de Cornellà, el Servei d'Atenció i Tractament d'Addiccions CAS Font Santa, els Centres d'Atenció Primària de Cornellà, el Centre d'Urgències d'Atenció Primària CUAP i l'Ajuntament de Cornellà.
Molt bona tarda i benvinguts a un nou espai de salut. L'atenció primària disposa des de fa 4-5 anys d'una eina per fer seguiment de les persones amb malalties cròniques. Avui el centre d'atenció primària Martí i Julià ens vol explicar com funciona aquesta eina i ho farem amb l'ajuda de dues professionals d'aquest centre. D'una banda tenim a Teresa Vidal Vilaplana, infermera familiar i comunitària. Bona tarda.
Bona tarda. I també tenim a Marina Cano, que és resident d'infermeria. Bona tarda. Bona tarda. Gràcies a les dues per haver vingut als estudis de la ràdio a explicar-nos què és aquest programa, que com és tan recent, doncs molta gent segurament no ens sonarà al programa Planifica't, però les persones que estan fent un seguiment perquè tenen una malaltia crònica, aquestes sí que ho saben. Per què és important donar a conèixer aquest programa?
Una mica és important, ja que moltes vegades les persones no saben que disposen d'aquest seguiment o no saben com treballem des d'atenció primària, des dels CAPs. Per tant, de vegades reben una trucada en la que els diu que tenen una analítica pendent o han de fer-se una prova pendent
i moltes vegades no entenen perquè si els ha programat aquesta analítica o aquest seguiment amb infermeria o amb medicina. Doncs una mica volem donar a conèixer aquesta heramenta. Fantàstic, doncs som-hi, anem a començar. Exactament què és el planificat?
Doncs bé, el que hem estat dient és tractar d'una eina que diguem que gestiona i planifica aquestes visites de seguiment de les persones que disposen d'una malaltia crònica. Per tant, el que ens permet és gestionar d'una forma previsible aquestes visites i aquest seguiment per tal de prevenir riscs a llarg plaç.
Sí, de fet, els objectius del propi programa serien millorar el seguiment d'aquestes malalties cròniques que presenta la població, també treballar de manera proactiva des dels ambulatoris cap a aquest seguiment i també treballar en equip, perquè al final són unes visites que s'intenten fer de manera conjunta amb el metge i infermera
i també, òbviament, amb el suport dels administratius, que a més endavant aniríem explicant, però treballem en equip. Vosaltres sabeu quantes persones hi ha aproximadament de les quals feu aquest seguiment de malalties cròniques o de Catalunya? S'estima que més o menys a Catalunya hi ha unes dues milions de persones amb malalties cròniques.
Molt bé, doncs, clar, són moltes persones i per tant és important tenir aquestes eines per gestionar el dia a dia d'aquestes malalties. Bé, quins són els objectius, aleshores, en total, en definitiva, d'aquest programa?
Sí, com ja hem anat comentant, millorar el seguiment de les malalties cròniques i també que les proves i les visites que es vagin fent s'organitzin de manera equitativa per a totes les persones igual, millorant la seva atenció, treballant en equip també i sobretot d'una manera proactiva.
Això està bé, perquè suposo que hi ha persones que sí que estan més a sobre i d'altres que es despisten més, no? I d'aquesta manera està tot com més controlat i no només ateneu aquelles que estan més a sobre, no? Com sorgeix la iniciativa? Perquè estem parlant de després de la pandèmia, veritat? Exacte, sí, diguem que durant els últims 20 anys l'atenció primària ha evolucionat moltíssim. Aleshores, una de les estratègies que s'ha implementat ha sigut com...
donar valor a aquestes malalties cròniques per tal de prevenir riscs a futur. D'aquesta manera és com s'ha implementat aquest programa en el que es planifiquen, com diu la paraula, les visites a posteriori que es faran durant l'any. Molt bé.
Naix també una mica per, d'aquesta manera, aconseguir una equitat al sistema i, per tant, disminuir les desigualtats que hi ha en salut. És a dir, que persones que tenen una mateixa malaltia crònica compten d'inici amb unes mateixes visites d'una forma igualitària. Després ja cadascú té el seu context a nivell social i econòmic i tal vegada necessita més seguiments que un altre. Però de base partim tots del mateix seguiment.
Justament en relació amb el que deia la Teresa, abans de la Covid era la persona que tenia, per exemple, diabetes, que acudia a la seva infermera o al seu metge de capçalera sol·licitant aquest seguiment. Llavors, en funció d'allà es programava unes visites o unes altres. De fet, es calcula que més o menys l'any 2019 a Catalunya les persones amb patologia crònica es van visitar unes 23 vegades al seu cap.
Clar, si al final la persona acut, sol·licita ell de visita, el circuit no és del tot clar i no és igual, com deia la Teresa, per tothom. Llavors, d'aquesta manera, ja d'un inici partim amb uns mínims que seran iguals per tota la població, més o menys. Quan parleu de malalties cròniques, quines estan incloses al programa?
Doncs com a malalties cròniques que fem el seguiment mitjançant aquesta via estaria la diabetes mellitus, la hipertensió arterial, la hipercolesterolemia o colesterol elevat, que també la gent ho sol dir així, la malaltia pulmonar obstructiva crònica i l'insuficiència cardíaca. Com ja hem dit abans, són malalties molt prevalent, llavors són de les que principalment es fa aquest seguiment.
Llavors, en funció de la malaltia i o malalties que presenti, perquè una persona pot tenir diabetes mellitus i també hipertensió, no només exclusiva una, sinó poden tenir diverses. Llavors, en funció d'aquestes es programa una sèrie de proves, o unes altres, en funció del que sigui necessari per fer aquest seguiment. Quines són aquestes proves?
Doncs bé, tenim proves que serien més específiques per cada malaltia i altres que són més generals, és a dir, fer un electrocardiograma en funció de la patologia cada any o bianual, una analítica de sang o orina i després proves més específiques com bé una espirometria en el cas de la malaltia pulmonar obstructiva crònica o fer el fons d'ull a nivell de diabetes. També comptem
amb els seguiments, tant per part d'infermeria com de medicina, per veure una mica com és l'atenció arterial a nivell ambulatori, la revisió del peu diabètic, o a control d'hàbits saludables, una mica per promocionar la salut i per prevenir la malaltia a llarg plaç. Suposo que el fet que estigui tot immers dintre d'un programa vol dir que després d'aquestes proves hi ha un seguiment, no?, i hi ha com un circuit.
Sí, és així. De fet, normalment sempre s'intenta, és un dels objectius, que es facin primer aquestes proves i una vegada ja es tenen les proves, amb els resultats, és quan els pacients acudeixen a la consulta de la medicina i o infermeria, llavors allà repassem resultats, si hi ha alguns aspectes a millorar o a treballar, doncs és en aquest moment on ens trobem amb els pacients i treballem. I ho poseu en compte. Sí, exacte.
I com funciona? Com comença tot plegat? Doncs partint d'un algoritme informàtic que està implantat al territori, que el que fa és generar uns llistats en funció d'aquestes malalties cròniques. Aleshores, posteriorment, la infermera o el metge referent d'aquestes persones el que fa és revisar la història clínica i una mica valorar com han sigut els seguiments o les proves que ha fet durant l'any anterior per tal de programar les proves per a l'any vinent.
I així és una mica com deixar programat aquesta informació, aquestes noves consultes que es generaran, i després, per part dels nostres companys i els administratius, qui seran els que s'encarreguen de fer les trucades pertinents i contactar amb les persones per fer el seguiment. Molt bé, perquè per fer la reserva d'hora i data, aleshores, és quan us poseu en contacte per telèfon, és així?
Sí, és així. Nosaltres, com ara deia la Teresa, després de fer una revisió d'història i sol·licitar les proves adients, és el moment que s'envia a planificar i és aquí on entra l'administratiu que comentàvem a l'inici, que és la persona que parla amb els pacients, els truca i els diu «Hola, soc la vostra administrativa» i bàsicament els informa que hi ha unes proves a realitzar per un control de la malaltia
Llavors és el moment on es programa tot. Llavors ja es deixa programat, no?, que ara sol ser, no?, que ara un any vista o semestral, depenent una mica dels controls necessaris, i després també s'envies normalment un recordatori via SMS, per aquí dic constància. Molt bé. Després, quan feu la visita, qui la fa? El metge, la infermera...
Una mica tots dos, no? És a dir, com que és una cosa programat d'inici si farien les proves, com hem comentat, i posteriorment depèn una mica tant de les malalties que hi presenta la persona com del tractament i la complexitat del cas. De vegades la visita sols és amb infermeria, altres vegades és conjunta, com que si treballa en equip una mica està tot en coordinació.
Perdoneu perquè he fet un tòpic, eh? He dit la infermera i el metge. I no pot ser, eh? Anem a corregir aquesta frase. Anem a ficar l'infermer i la metgessa. I així queda tot equilibrat. I si no vull aquestes visites, és a dir, si hi ha un pacient que no pot o no vol o...
Bé, suposo que també hi ha gent que s'ho fa a través de mútua privada i ja es fa un seguiment. Aleshores, què passa? Així és. Bé, sí, el motiu és que rebutja aquestes visites. Nosaltres sempre fem una recomanació de la importància, al final, de ser responsables de la nostra salut i fer un seguiment.
cap a envellir, cap a un envelliment saludable. I llavors, si rebutja, faríem una exclusió i no es farien les visites, tot i que sempre deixant la porta oberta, que si en algun altre moment s'ho repensa i vol fer-les, doncs no hi hauria cap problema.
Si el cas és que es visita per una motua privada o un altre servei privat que no està lligat amb l'atenció primària a l'ús, sí que és veritat que no tindria sentit repetir les proves perquè ja s'han fet en un altre àmbit.
Llavors, en aquest cas, recomanaríem que de manera periòdica la persona acudís al CAP entregant la documentació, ja sigui acudís al CAP o, si no, via e-consulta també via online, perquè almenys el seu historial de salut en el sistema públic estigui actualitzat per si hi hagués qualsevol urgència o el que sigui, que hi hagi la màxima informació possible. I en el cas que s'hagin fet aquestes proves per la via privada i les introduïm...
en el sistema hi ha un administratiu que s'encarrega una mica de recollir-les perquè quedin en el dossier de cada pacient. Sí, és un treball conjunt. A vegades és l'administratiu, l'infermera, el metge, entre tots anem fent perquè aquestes dades quedin incorporades a la seva història.
I si per exemple es visita, que el segueix un especialista, un cardiòleg, o així, ja sigui privat o no, que ja l'ha fet una prova, doncs potser en el moment de la trucada dir, no, si a mi ja m'ha fet un electrocardiograma, doncs potser l'administratiu ho anota i aquella prova no es programa, perquè si ja està feta, llavors en el moment de la visita, si l'infermera o el metge el revisa, i si s'ha de repetir per qualsevol altra cosa, ja seria allà en un segon moment. Moltíssim.
Bé, i ja per completar aquesta entrevista, expliqueu-nos a nivell humà què significa per vosaltres l'organització d'aquest servei de planificat. Per exemple, de cara al pacient, què significa? Doncs el que significaria és mantenir un ordre en aquestes activitats, que al final també és molt important per a cadascun, ja que
Al igual que sabem que durant un any tenim uns objectius personals, també hem de saber que si patim d'una malaltia crònica, durant l'any també hem de fer uns seguiments. Per tant, hi ha aquesta connexió entre el sistema i les persones.
al final està ben estudiat que aquestes malalties a llarg plaç generen uns riscs tant per a la persona com al final per al sistema perquè comptant amb aquests seguiments el que reduïm és a la llarga ingressos empitjoraments i per tant el que afavoreix és una mica tant millorar la qualitat de vida de les persones com també a nivell de sistema
i no sobrecarregar-lo tant. Exacte, perquè a més, Teresa, les persones se senten millor ateses, està tot més controlat perquè si hi ha algun sistema que ho programa no se'ns escapa, perquè ja és fàcil oblidar-se de...
M'hauria d'haver fet aquest trimestre, m'hauria d'haver fet aquesta prova, però no me l'he fet. I referent als professionals també, us quedeu més tranquils pel fet que teniu coberta tota aquesta franja de població que té una malaltia crònica. Així és. Al final és una manera de treballar, però activament, millorant la salut de les persones. També des d'un inici d'any programar tot allò que ja sabem que haurem de fer durant el transcurs de l'any.
Al final s'haurà de fer el seguiment, s'haurà de fer l'analítica, doncs si ho deixem planificat de manera anual ja queda fet. Llavors també ens ajuda a evitar que es dupliquin visites innecessàries o que s'obrin altres camins. Almenys així ho fem d'una manera més organitzada i més equitativa per a tots els pacients.
També és un moment que jo crec que no és tant com benefici del pacient com dels professionals, és un moment de trobada amb el pacient, d'establir aquesta relació de confiança, que al final no som les persones referents en quant a salut d'aquella persona. Per tant...
és un win-win, no? Diguem, tot són beneficis. Hi haurà, suposo, que coses que s'hauran de millorar, no?, del sistema, però de moment, doncs, és una oportunitat, no?, per sentir-se millor atès, no?, i també perquè els professionals, doncs, pugueu complir millor els vostres objectius. No sé si voleu afegir alguna cosa sobre beneficis i els inconvenients o millores que s'haurien d'afegir.
Jo crec que més o menys durant tota l'entrevista ja hem anat parlant de les parts bones. Destaca, com deia ella també, com deia la Teresa, que al final portar un control de les patologies cròniques que tenim ens ajuda a tenir una millor salut, un millor control i poder gaudir d'intentar fer un envelliment més saludable. També a nivell de les proves que parlàvem, i així si ho intentem aclarir des d'un primer moment,
evitem que es tornin a repetir, que es facin anar els mesos incorrectes quan toquen, i així tenim una mica més ordenat. I ja una mica per acabar, recordar sobretot a la població que al final es tracta d'un compromís mútu, és a dir, nosaltres ens encarreguem de fer aquesta programació activa, però cadascú és el responsable de la seva salut i és el que ha de saber quantes visites anuals em toquen,
o quan he d'anar i quan no a visitar-me amb els professionals sanitaris. Per descomptat, al final, la salut és una cosa que hem de tenir nosaltres, molta cura, perquè si no ens cuidem nosaltres mateixos, si no prenem la iniciativa i ens empoderem, doncs no...
no podem tenir-ho a les nostres mans. Doncs Marina Cano i Teresa Vidal-Vilaplana, moltíssimes gràcies a les dues per haver vingut als estudis de Ràdio Cornellà a parlar-nos del programa Planificat i fins a la propera. Moltes gràcies a vosaltres.