Title:

Immunoteràpia i nous avenços en càncer de pulmó

## Presentació del programa i de l’entrevistat El programa **PICAMA**, magazín de salut vinculat a l’associació de pacients PICAM, dedica aquest episodi al **càncer de pulmó** i els seus **nous tractaments i avenços en recerca**. Es presenta el doctor **Ernesto Samuel Nadal Alforja**, oncòleg de referència en tumors toràcics, professor associat de la Universitat de Barcelona i **nou director de Recerca i Innovació Corporatiu de l’Institut Català d’Oncologia (ICO)**. L’entrevista està pensada explícitament *“per pacients i per a pacients”*. --- ## Millora de la supervivència i possibilitat de curació ### De què partíem i on som ara • Els darrers anys s’ha fet **“un pas de gegant”** en càncer de pulmó gràcies a: - La **recerca bàsica** i els estudis de laboratori - **Assajos clínics** liderats també per equips espanyols • El doctor Nadal destaca especialment els estudis **NADIM i NADIM 2**, que combinen **quimioteràpia + immunoteràpia abans de la cirurgia** (*tractament neoadjuvant*): - Aplicats en **estadis localment avançats** (tumors grossos o amb ganglis afectats, però encara operables) - S’ha demostrat que poden **doblar la supervivència als 5 anys** en comparació amb l’estratègia clàssica > “En pràcticament **1 de cada 3 pacients** desapareix completament el tumor a l’analitzar-lo al microscopi després de la cirurgia.” ### Què vol dir desaparició completa del tumor • Quan, després de la combinació **quimio + immunoteràpia** i la cirurgia, **no es troben cèl·lules tumorals viables**, les **possibilitats de curació són molt altes**. • Aquest èxit no només actua sobre el tumor visible, sinó també sobre la **malaltia micrometastàtica**: - *Cèl·lules que s’han escapat del tumor primari*, circulen pel cos i podrien causar recaigudes. • Fins i tot quan no hi ha desaparició total del tumor, la combinació aconsegueix **retardar molt la recaiguda**. ### De la malaltia avançada als estadis inicials • La **immunoteràpia** ja havia estat revolucionària en **estadis metastàtics (estadi IV)**, amb pacients que, tot i tenir metàstasis, es convertien en **supervivents a llarg termini**. • Ara, en incorporar-la **en fases més precoces**, ha tornat a ser **transformadora** i ha canviat l’estàndard de tractament arreu del món. --- ## Nous pilars del tractament del càncer de pulmó ### Millores en cirurgia i radioteràpia • La **cirurgia** és ara: - Més **selectiva**, amb incisions menys agressives - Amb **ingressos molt més curts** (de setmanes a pocs dies) • La **radioteràpia** és cada cop més **precisa**, permetent: - Donar **dosis més altes sobre el tumor** - Minimitzar el dany en teixits sans ### Aparició de dues noves grans columnes • Als pilars clàssics (cirurgia, radioteràpia, quimioteràpia) s’hi han afegit: - **Teràpies dirigides** (*medicina de precisió*) - **Immunoteràpia** • Això permet que, fins i tot en casos amb metàstasi: - Molts pacients **visquin anys** - Mantinguin una **bona qualitat de vida**, no només més temps de vida. --- ## Què és i com funciona la immunoteràpia ### Explicació senzilla del mecanisme • La **quimioteràpia** clàssica és un agent **tòxic per a cèl·lules que proliferen ràpidament**, tant tumorals com sanes. • La **immunoteràpia**, en canvi, **aprofita el sistema immunitari propi** del pacient: - El sistema immunitari *normalment* pot reconèixer les cèl·lules tumorals. - Però el tumor utilitza **“trucs” per amagar-se**, enviant senyals que **frenen els limfòcits** que l’haurien de destruir. > El tumor fa servir proteïnes similars a les que s’expressen a la placenta per *“convèncer”* el sistema immunitari que no l’ataqui. ### El fre PD-1 / PD-L1 • Un dels mecanismes clau són les proteïnes **PD-1 i PD-L1**, que actuen com un **fre** sobre els limfòcits T. • La **immunoteràpia actual més establerta** consisteix en **bloquejar aquesta interacció**: - Es **retira el fre** - El **limfòcit T es reactiva** - Pot **atacar i eliminar la cèl·lula tumoral** ### Avantatges respecte la quimioteràpia • Els **limfòcits T citotòxics** tenen **memòria immunològica**: - Si s’aconsegueix una bona resposta, aquesta **es pot mantenir en el temps**. • La **quimioteràpia** acostuma a perdre eficàcia perquè: - És molt **tòxica** globalment - Les cèl·lules tumorals **acaben fent-se resistents** • Amb la immunoteràpia, fins i tot si no es cura, sovint es **canvia la història natural de la malaltia**, és a dir: - El tumor **progressa molt més lentament** - El pacient **viu més temps i millor** --- ## Per a qui és útil la immunoteràpia? ### El càncer de pulmó no és una sola malaltia • Sota el nom de *càncer de pulmó* hi ha **molts subtipus biològics diferents**. • L’elecció del tractament depèn de: - L’expressió de **PD-L1** (biomarcador que orienta sobre la resposta a la immunoteràpia) - Els resultats de tècniques de **seqüenciació massiva (NGS)** que detecten **alteracions genètiques específiques** (mutacions, reordenaments, etc.) ### Teràpies dirigides vs immunoteràpia • Quan es troben **alteracions genètiques concretes**, es poden usar **teràpies dirigides** molt específiques, que: - Tenen sovint **gran eficàcia** en aquests perfils - En aquests casos, **la immunoteràpia pot ser menys efectiva** • En altres pacients, sense aquestes alteracions, la **immunoteràpia passa a ser el tractament d’elecció**. ### Tumors “freds” i “calents” • Alguns tumors estan **molt infiltrats per limfòcits** (tumors *“calents”*): - La immunoteràpia té **més probabilitats de funcionar**. • Altres són **tumors “freds”**, amb **poca presència de cèl·lules defensives**: - La immunoteràpia actual els costa molt més d’afectar. • Línies de recerca actual: - **Vacunes i noves estratègies d’immunoteràpia** per **atreure limfòcits cap al tumor** - Objectiu: *convertir tumors freds en tumors calents* per fer-los més sensibles al tractament. --- ## Efectes secundaris i seqüeles dels tractaments ### Chemo-brain i quimioteràpia • Es parla del **“chemo-brain”**: deteriorament cognitiu associat a la **quimioteràpia**. • Malgrat que el cervell té una *barrera protectora*, una part de la quimioteràpia hi arriba i pot causar: - Problemes de **memòria**, **atenció** o **concentració** a llarg termini • Es veu especialment en: - **Supervivents a llarg termini**, precisament perquè viuen prou anys per manifestar-ho - **Pacients pediàtrics**, que reben dosis altes en un cervell en desenvolupament • En càncer de mama està **més estudiat**, però pot aparèixer també en altres tumors. ### Perfil d’efectes secundaris de la immunoteràpia • En general, comparada amb la quimioteràpia: - La **immunoteràpia és menys tòxica** - Té un **percentatge més baix d’efectes greus** - És **més tolerable**, i permet sovint **mantenir una vida activa** • Però cal anar amb compte: en **activar el sistema immunitari**, també pot: - Reaccionar **contra òrgans sans** - Produir **inflamacions** (efectes adversos immunomediats) ### Possibles complicacions immunitàries • Segons l’òrgan afectat, poden aparèixer: - **Colitis** (inflamació del còlon): diarrea, dolor abdominal - **Pneumonitis** (inflamació pulmonar): tos, ofec - **Toxicitat cutània**: erupcions, picor - **Nefritis** (afectació del ronyó): alteracions analítiques, cansament • Per això és essencial: - **Seguiment estret** a consulta, amb analítiques periòdiques - Que el pacient **estigui ben informat** dels símptomes d’alerta - **Facilitat de contacte** amb l’equip mèdic i d’infermeria > El doctor remarca la importància de l’educació sanitària i de la **relació continuada** entre pacient, família i equip oncològic. --- ## Metàstasi cerebral en càncer de pulmó ### Pacients poc representats als assajos clàssics • El càncer de pulmó té **tendència a metastatitzar al cervell**. • Històricament, molts assajos clínics **excloïen** o limitaven **pacients amb metàstasi cerebral**, o bé exigien: - **Radioteràpia cerebral prèvia** (sovint holocranial, a tot el cervell) • Això comportava: - **Gran cansament i deteriorament** en alguns pacients - **Retards de 3–4 setmanes** abans d’iniciar la **quimio-immunoteràpia sistèmica** - Risc que el pacient **empitjorés o es perdés** durant aquesta espera ### Estudis impulsats pel grup de recerca del doctor Nadal • Inspirats per la filosofia del seu mentor, el doctor **Felipe Cardenal**, han dissenyat **assajos acadèmics** centrats en: - **Pacients infrarepresentats** (com els de metàstasi cerebral) - Situacions que **no encaixaven** en els protocols industrials estàndard • La pregunta clau va ser: *es pot començar directament amb quimio + immunoteràpia i ajornar la radioteràpia cerebral?* ### Resultats principals • Els estudis van demostrar que: - Iniciar **quimio-immunoteràpia** en aquests pacients és **segur** - La **majoria dels que responen al tractament ho fan també al cervell**, fins i tot **sense radioteràpia prèvia** • Conseqüències pràctiques: - Es **relativitza el dogma** de fer sempre **primer la radioteràpia** - En alguns casos, la combinació sistèmica pot aconseguir **resposta cerebral completa**, evitant o retardant la irradiació • Estratègia flexible: - En pacients que **responen però més endavant progressen al cervell**, es pot **introduir aleshores la radioteràpia** - Mentrestant, s’ha **controlat la malaltia extracerebral**, igualment amenaçant • Un dels estudis ja està **publicat**, i l’altre s’ha **presentat al Congrés Mundial de Pulmó de Barcelona** i està pendent de publicació. > El doctor comenta que té pacients d’aquests assajos que es mantenen en **resposta completa**, cosa que considera “molt bonic”. --- ## Diagnòstic, estadis i necessitat de cribatge ### En quins estadis es detecta habitualment el càncer de pulmó? • Malauradament, el càncer de pulmó és sovint una **malaltia silenciosa**. • Quan dona símptomes clars i es diagnostica, **gairebé la meitat dels pacients** ja es troben en **fase avançada**. • Això genera la sensació que **sempre hi arribem tard**, fins i tot fent bé les coses. ### Efecte de la pandèmia de la COVID-19 • Durant la pandèmia, molts símptomes (tos, ofec) es van **atribuir al COVID** i la gent: - Va **retardar consultes** mèdiques - Es va **quedar a casa** més temps del que tocava • Conseqüència: es van veure **més tumors avançats** en el període posterior. ### Importància de la medicina de família i la consulta precoç • El doctor subratlla la confiança en la **primària** com a **primer front del sistema**: - A Catalunya hi ha **bons professionals de família** - **Detecten sospites** i activen els circuits de derivació • Quan cal consultar? - **Tos persistent** que no marxa - **Pèrdua de pes no explicada** - **Dolor toràcic** que no millora - **Canvis de veu, ofec, bonys** o altres símptomes que “no encaixen” • Recomanació clara: - **No automedicar-se** - **Anar al metge de família** davant de símptomes persistents > “Hem de confiar en el sistema. Accedir al metge de família és fàcil, i si hi ha sospita, el pacient es deriva amb caràcter urgent.” ### Circuits ràpids hospitalaris • A la majoria d’hospitals **comarcals i universitaris** hi ha: - **Circuits de diagnòstic ràpid de càncer de pulmó** • Si una radiografia o un TAC suggereixen una lesió sospitosa, s’activa un **circuit per fer proves ràpidament** i arribar al diagnòstic i al tractament el més aviat possible. --- ## Cribatge (screening) de càncer de pulmó ### Per què és més complex que en mama o còlon? • En càncer de mama o de còlon el cribatge es fa a **tota una franja d’edat** de la població. • En càncer de pulmó caldria centrar-se en una **població de risc**, definida per: - **Edat** (aprox. 55–75/80 anys, segons països) - **Exposició al tabac**: - Fumadors actius - Exfumadors fa menys de 10 anys • Això implica: - No n’hi ha prou amb *“enviar una carta a tothom”* - Cal la **complicitat de l’atenció primària** per identificar i convocar aquesta població ### Limitacions d’aquest enfocament • Focalitzar-se en fumadors de certa edat deixa fora: - Persones **més joves** o **més grans** que també poden tenir càncer de pulmó - El **20% de pacients que mai han fumat** (tot i que el 80% sí que són fumadors o exfumadors) • Per tant, el cribatge **no ho resoldrà tot**, però pot tenir un **impacte molt rellevant**. ### Evidència científica dels programes de cribatge • Diversos estudis internacionals (americans, europeus i asiàtics) han demostrat que: - El cribatge amb **TAC de baixa dosi de radiació** **redueix la mortalitat per càncer de pulmó** • Magnitud de la reducció: - Globalment al voltant del **20–25%** - Un estudi europeu va mostrar que, en **dones**, la reducció podia ser **encara superior** ### Reptes per implementar el cribatge • El **sistema públic de salut està sobrecarregat** i: - No es pot desplegar un programa de cribatge amb els **mateixos recursos actuals** - Caldria **destinar recursos específics addicionals** • Sense aquest suport extra, un programa de cribatge **no es pot fer bé ni de manera sostenible**. --- ## Tancament del programa • L’equip del programa agraeix al doctor Nadal una **“classe magistral”** i el deixa **convidat a tornar** en el futur. • El programa es tanca amb una cançó escollida pel convidat i la salutació final de les integrants de PICAMA i de **Ràdio Molins de Rei**. > Missatge final: cuidar-se, consultar el metge davant de símptomes persistents i confiar en els avenços científics que estan transformant el pronòstic del càncer de pulmó.

['càncer de pulmó', 'immunoteràpia', 'quimioteràpia', 'teràpies dirigides', 'medicina de precisió', 'supervivència', 'NADIM', 'NADIM 2', 'metàstasi cerebral', 'radioteràpia', 'cribatge', 'TAC baixa dosi', 'chemo-brain', 'efectes secundaris', 'PD-1', 'PD-L1', 'limfòcits T', 'malaltia micrometastàtica', 'sistema immunitari', 'diagnòstic precoç', 'atenció primària', 'COVID-19', 'assaigs clínics', 'Institut Català d’Oncologia', 'PICAM', 'Ràdio Molins de Rei']