I com sempre, comencem l'espai de salut amb TGN de Salut
i amb els tres aprovadors sanitaris de la ciutat.
I avui parlem de qualitat assistencial,
és el que us volem explicar en què consisteix
aquesta qualitat assistencial, en què depèn.
En parlem, en conversa amb la responsable d'aquest àmbit de qualitat dels Gips
i també de l'Hospital Joan XXIII, que és la Montse Broc, que ja ens acompanya.
Montse, què tal? Molt bon dia.
Molt bon dia.
Benvinguda.
Gràcies.
Qualitat assistencial, eh? Ho marquem així, és el titular, no?
Però a partir d'aquí hi ha molts conceptes a explicar, moltes coses a dir,
però d'entrada, el concepte, com el podríem definir?
Què és el que, si podem explicar als urgents, de què és la qualitat assistencial?
Bé, jo penso que el concepte de qualitat tots el tenim una miqueta en ment
i quan anem a comprar un producte, doncs, sempre pensem,
quan parlem que el producte és de qualitat, doncs, segurament és perquè
aquest producte, doncs, ens satisfà o inclús pot accedir a les nostres expectatives.
Doncs, quan parlem de qualitat assistencial, és el mateix, però a l'assistència sanitària.
Llavors, clar, aquest concepte de qualitat assistencial engloba moltes característiques.
podríem dir que la qualitat assistencial és allò que espera els nostres pacients
o els nostres clients en general quan han de rebre una assistència.
O sigui, dieu pacients o clients?
És a dir, suposo que cada metge deu ser un món, no?
Cada infermer i infermer deu ser un món, però està estipulat?
És a dir, com s'ha de dir als usuaris de la sanitat?
Sí, pacients, clients...
No, no està estipulat. El que passa és que en la nostra àrea de qualitat sí que parlem de clients,
perquè els clients al centre no només són els pacients,
però nosaltres també són els professionals o altres tipus,
o el CatSalut, si tens els serveis contractats amb ells.
Però els professionals normalment parlen de pacients.
Per tant, parlem de pacients.
Parlem de pacients.
I parlem de qualitat.
Per tant, la percepció que tinguin aquests pacients de qui servei que han rebut
i que aniran amb aquests paràmetres de qualitat,
que depenirà, com deies, de molts factors.
És a dir, suposo que això té moltes branques per explicar.
Clar, llavors, com detecten què esperen els pacients
en quant a la qualitat d'aquests serveis.
Doncs podríem pensar que, doncs, esperen que l'assistència sigui accessible.
Això vol dir que els atenguin com més aviat millor, no?
Que l'assistència sigui segura.
És a dir, que durant aquesta atenció el client tingui els menys riscos possibles.
Que la seva assistència tingui una continuïtat, no?
Si necessitem de diferents serveis, doncs que aquesta continuïtat existeixi,
i sigui òptima.
També, doncs, que l'assistència sigui eficient.
És a dir, que s'eviti qualsevol desperdici en quant a equipament
i a temps del pacient i del professional.
També podríem esperar que siguin competents.
És a dir, que l'assistència es doni amb totes aquelles habilitats
i coneixements que siguin possibles, etc.
Això per part dels pacients, però, com he dit abans,
els nostres clients també són, per exemple, els professionals.
Els que treballen a cada centre, no?
Els que treballen a cada centre.
Llavors, ells també esperen que hi hagi una qualitat assistencial
que pot coincidir, el que esperen amb els de les clients, no?
Doncs que sigui també segur per ells,
que l'assistència sigui eficient, que sigui competent, etc.
Llavors, totes aquestes característiques contribueixen a que la qualitat d'un servei
o d'una assistència al pacient es percebeixin millor o pitjor.
Això és la qualitat assistencial.
És una qualitat assistencial que suposo que aneu parametritzant, no?
Aneu fent un seguiment, no sé si dia a dia, setmana a setmana o cada quant,
però vull dir que esteu pendents d'aquest cimpo de rebre impuls, no?
Tant d'un sector com de l'altre, no?
Per tal d'avaluar, no? Periòdicament, com estan funcionant les coses, no?
És a dir, a quin nivell de qualitat assistencial estem, no? Diguem-ho així.
Sí, bé, això és el que fem des de les unitats de qualitat, no?
Nosaltres, els professionals que treballem allí, donem suport a la gerència i a la direcció
i també als professionals que treballen en com s'hi pot millorar aquesta qualitat de forma contínua
i amb quina qualitat estem treballant.
Llavors, aquest suport, diguéssim, que passa per un ventall d'activitats, no?
Principalment, doncs, els professionals assessorem amb els protocols, amb els procediments,
amb la documentació que han de dur a terme. I això per què?
Doncs perquè així se disminueix la variabilitat en la pràctica assistencial.
Coordinem grups de comissions clíniques, o sigui, tant la coordinació del grup
com l'assessorament metodològic en temes de qualitat,
i fem seguiment, com tu deies, d'alguns indicadors,
que el que són són mesures que fem d'aquestes característiques que abans he anomenat
i que, doncs, mesurem periòdicament i mirem la seva evolució.
Al final, també, bueno, també el que fem és ajudar a l'organització
a que optin amb algun reconeixement d'aquesta qualitat.
Ara en parlarem, però està bé perquè és una figura,
almenys jo la desconeixia, que existia aquesta figura
de vetllar per la qualitat assistencial i que, clar,
tot això té un engranatge en el dia a dia,
un engranatge que, al cap i a la fi, doncs, es mira d'anar polint,
coses perquè es caminin l'eficiència, no?
Ho dic perquè, per exemple, els usuaris, almenys els clients,
no sé, per exemple, van a urgències i no entenen a vegades
per què algú passa davant d'ells quan ells porta més estona esperant,
i aquí tot això està parametritzat, hi ha uns paràmetres mèdics,
assistencials, que tenen una roda a ser,
és a dir, que encara que un porti més hores que un altre
que ha arribat fa poca estona,
no és el paràmetre, no és el factor temps,
és el factor gravetat de cada urgència, per exemple.
Pots un exemple, no?
Sí, a nivell d'urgències, només seria que la qualitat,
com he dit, no només seria que tu t'atenguin
perquè la teva malaltia és més urgent,
sinó que t'atenguin el més aviat possible,
ja sigui molt urgent o poc urgent, no?
O sigui que, per tant, ha de beneficiar a tothom, eh?
Ha de beneficiar a tothom.
Aquí entra menys urgència, aquí entra també amb una patologia més urgent.
Sou responsables de la qualitat de cada centre?
És a dir, qui és el responsable de la qualitat de cada centre?
Sí, bé, quan nosaltres treballem amb qualitat,
pensem que nosaltres som els màxims responsables
de la qualitat d'aquell centre,
però en realitat no és així.
Nosaltres el que fem és donar suport, com he dit abans,
i assessorar a les direccions i als professionals,
i sobretot a la gerència,
el màxim responsable d'aquest centre,
perquè al final el màxim responsable de la qualitat del centre
ha de ser el gerent.
El gerent és el que ens marca les polítiques de qualitat
i cap a on també anar.
I llavors el màxim responsable sempre és la gerència del centre.
De cada centre, eh?
De cada centre.
Per tant, cada centre té la seva qualitat assistencial, no?
I un nivell, suposicament, adequat, diferent de cada centre.
Com es pot saber?
És a dir, com podem saber en quin nivell estem de qualitat,
ja sigui a nivell intern o a nivell extern?
Com ho podem saber-ho?
Bé, els centres tenen l'oportunitat
d'adherir-se a diferents reconeixements de la qualitat.
Aquí, a Catalunya,
un d'aquests reconeixements
és el que s'impulsa ja des del Departament de Salut
de la Generalitat de Catalunya.
I és el que s'anomena
l'acreditació de centres sanitaris de Catalunya.
Llavors, aquest reconeixement
és el que ara estem treballant
des de la unitat on estic jo,
de l'Hospital Joal 23,
i també des del GIPs.
I, doncs, no sé si voleu
m'ho explico una miqueta més extensament.
Expliquem-ho, sí, perquè això
deu ser també molt específic
per cada centre, no?
Depenent de la tipologia,
depenent de si és un hospital
o si és un centre més petit, no?
Sí, clar, com que l'assistència és diferent,
sigui un hospital o un sociosanitari
o l'atenció primària,
doncs, el reconeixement
s'adapta a cada una,
a cada un dels tipus de l'assistència.
I, bé, l'acreditació és,
més que res,
per resumir-ho,
és una avaluació del centre
en temes de qualitat.
Un examen, no?
És un examen.
Llavors, com ho fem?
Doncs, el departament
publica una sèrie de criteris
que també es diuen estàndards
i que els centres han de complir
per a que els seus serveis
prestin aquest nivell de qualitat.
D'acord?
Periòdicament,
el departament treu unes convocatòries
amb les quals els centres
que ho vulguin,
perquè és un tema voluntari,
es poden afegir
a ser avaluats.
El departament publica
al llindar
que han d'assolir aquests centres,
o sigui, el percentatge de criteris
que han de complir
de tots els que ell ha publicat.
D'acord?
Perquè puguin passar a l'avaluació.
Llavors,
una empresa externa
que es dedica a avaluar aquest tipus de...
a fer aquest tipus d'avaluacions,
doncs, realitza l'avaluació
al centre,
estan dos o tres dies
els avaluadors al centre
i finalment donen una puntuació.
I avisen quan venen?
Sí, sí, sí,
s'avisen, s'avisen.
Quedem amb el centre
perquè, clar,
és tota una organització, no?
Tens que preparar...
No és allò com els restaurants,
que l'inspector de la sanitat
arriba quan...
ve quan vol, eh?
Sense avisar,
sense trucar i ser a taula.
Aquí no seria el mateix.
No entra com a client,
diguem-ho així.
No, aquí m'ho s'han de dir.
Vindrem el 24, 25 i 26
i, bueno,
i l'organització es prepara per això.
Llavors, ells al final
donen una puntuació
que és un percentatge
d'assoliment
d'aquests criteris.
D'acord?
Aquesta puntuació
finalment és realitzada
pel Departament de Salut
per un comitè d'experts
i finalment
ens donen
la puntuació definitiva
que si passa
aquest llindar
que ells
han fixat,
doncs et donen
una acreditació,
obtens
un document acreditatiu
del Departament
i si no, doncs...
A treballar.
Una mica més.
Tens que tornar a treballar.
I tornar a passar l'avaluació.
És a dir,
ja es revàlida l'exàmena,
no?
Ja es revàlida com a setembre.
Si no passes
si no passes
no et donen l'apuntació
per passar l'acreditació
els centres
es poden tornar a avaluar
al cap d'un any
després d'haver fet
totes les accions
de millora
que els avaluadors
et proposen,
et suggereixen.
En funció
de l'experiència
Montse,
què es valora,
per exemple,
què és diferent
diries en un CAP
que en un hospital
o que en un àrea bàsica?
És a dir,
què es valora més
o què es valora menys
en cadascun dels casos?
És a dir,
l'examen és molt més complicat
per un hospital
que per un CAP
per dir-ho així
o no necessàriament?
No necessàriament.
El que passa
és que un hospital
diguéssim
que és una organització
molt més gran
i els criteris
que demana el departament
potser són més
perquè hi ha diferents
àrees.
però no més
en el sentit
que per això
és més difícil.
D'acord?
Llavors,
en un CAP
potser els criteris
seran menys criteris
els que demana
el departament
però només
perquè
l'assistència
potser és més específica.
i és més...
Si ho posem
a l'àmbit concret
específic
si poguéssim veure
alguna de les preguntes
a l'examen
alguna de les preguntes
és a dir
què destacaries?
No sé,
per exemple,
perquè ens fem una idea
és a dir
que en aquest examen
per exemple
què s'avalua
concret?
És a dir
que hi hagi gases
de reserva
en les ambulàncies
no sé,
poso per exemple.
S'avalua
que en general
és una avaluació
del centre
no és una avaluació
molt específica
de les unitats
per això
hi ha altres tipus
de reconeixement
és una avaluació
de tota l'organització
llavors
s'avalua
que l'organització
doncs
tingui uns objectius
estratègics
que aquests objectius
estratègics
tinguin responsables
que s'hagin arribat
amb aquests objectius
estratègics
que hi hagi
un pla de qualitat
s'avalua
que el client
per exemple
dins de l'atenció
el client
el client
el centre
tingui un pla d'acollida
ben definit
que s'avaluï
que tots els processos
i procediments
que hi hagi
dins de l'organització
estiguin ben definits
que tots els procediments
estiguin documentats
i estiguin vigents
actuals
que siguin tal
com es fan
en aquell moment
què és un pla d'acollida
un pla d'acollida
és un document
on especifica
quan entra un pacient
com se l'ha d'acollir
a diferents nivells
segons l'assistència
que tingui
que
que
que
que
sí
que
segons allà
on va i al centre
no
el client
ha d'entrar
ha d'anar
ha de ser admès
ha de
tindre una habitació
ha d'arribar a la infermera
se l'ha de presentar
ha de saber
qui és el seu metge
també se l'ha de presentar
una sèrie d'indicacions
que han de fer
quan el pacient
entra dins
l'organització
per exemple
és a dir
hi ha un circuit
que a més a més
depèn de diferents persones
diferents professionals
i que
està també
que no es quedi ningú
pel passadís
exacte
que el que vagi
que tothom tingui present
que hi ha una persona allà
que està
dins el circuit
i que ha d'acabar
per anar vell
i si pot ser sortir
que seria possible
sí
sortir amb una
amb una millor salut
de la que ha entrat
abans ja ho explicaves
si no es passa l'examen
si no es passa
aquest reconeixement
s'hi pot tornar
hi ha una revàlida
però si l'obtenim
és a dir
si un centre
obté l'aprovació
això ja és de per vida
o no?
o sigui
hi ha avaluacions periòdiques?
no
l'acreditació
té un període
de 3 anys
si tu surts acreditat
doncs
tens 3 anys
per tornar
a avaluar-te
i el departament
durant aquests 3 anys
el que demana
és un pla de millora
amb aquests 3 anys
i fer un seguiment
cada any
és clar
no
no es pot abaixar la guàrdia
per dir-ho així
no es pot abaixar la guàrdia
i la millora de set
continua
per tant
hi ha també
alguna manera
de garantir
que aquell
nivell
assolit
es manté
en aquests 3 anys
i es pot
accedir
perquè
al cap de 3 anys
el departament
trau una altra convocatòria
amb uns nous criteris
que
solen ser més exigents
que l'anterior
qui està obligat
a fer-ho
tot plegat
és a dir
quins centres
o quin tipus de centres
estan obligats
a tenir aquesta acreditació
l'acreditació
com he dit abans
no és que sigui obligatòria
és una
és un
reconeixement
voluntari
el que passa
és que
el departament de salut
aquest tipus d'acreditació
diguéssim
que si un centre
vol
ser proveïdor
del cap salut
doncs
ha de passar
aquesta acreditació
específica
seva
llavors
una miqueta
no és obligat
però com si ho fos
si un centre
vol
treballar
pel cap salut
ha de passar
aquesta acreditació
i un cop l'any passat
a nivell intern
què implica
a nivell intern
de cada centre
clar
no és només
un reconeixement
del departament de salut
sinó que
internament
el centre
doncs
té un nivell
de qualitat
i una competència
dins de l'organització
llavors
ja els professionals
tenen
diguéssim
estan
abocats
a una millora
contínua
dels serveis
que es presta
també
dona informació
i garantia
de confiança
als ciutadans
i als professionals
i
per nosaltres
també
per nosaltres
i per les direccions
i pel gerent
que és el que
també importa
doncs
dona
una guia
de com està
la gestió
del centre
que per tant
també és una
eina operativa
del dia a dia
que és una
planificació
operativa del dia a dia
o ha de ser
de visualització
cap on es va
i que es vol
assolir
també a nivell
de gerència
o a nivell
funcional
de cada centre
també és important
a l'hora de planificar
i treballar el percent
exacte
a nivell
a nivell
terragoní
si fem
una radiografia
Montse
com estem
a nivell
d'hospitals
hem passat
aquest reconeixement
el tenim
aprovat
hem aprovat
hem aprovat
el departament
de salut
va treure
va treure
ja
a tret
dia dos
convocatòries
crec
a nivell
d'hospital
i els hospitals
han passat
ja
les dues
acreditacions
i
la puntuació
ha sigut
molt bona
en general
quasi tots
els hospitals
últimament
han estat
sobre el 90%
d'assoliment
d'aquests criteris
que parlàvem abans
o sigui que és una
puntuació bona
nosaltres a l'hospital
Joan XXIII
vam estar sobre
el 98,60
aproximadament
després
aquest any
aquest any passat
i durant aquest any
s'estan acreditant
els centres
d'atenció primària
que també
per el que he sentit
dit
estan sobre el 90%
d'assoliment
i en un futur
el departament
vol
acreditar
els centres
sociosanitàries
que ara no s'acrediten
que ara ha tret
els criteris
ja
però encara no
ha tret la convocatòria
perquè
s'avaluïn
i el que entendríem
per altres
altres centres
que no siguin aquests
és a dir
per a l'hospitals
hem parlat
de CAPS
no?
també
de
atenció primària
o encara no
tampoc
els d'atenció primària
has dit que sí
les atencions primària
van començar l'any passat
i durant aquest any
sociosanitaris
en un futur
i els de salut mental
no estic
massa segura
si han
si han
passat l'avaluació
o no
crec que sí
però no estic segura
en qualsevol cas
també estaria
anirien a
tot això aniria
estar doncs en procés
però vaja
en qualsevol cas
l'examen
pel que has dit
un excel·lent
no?
un tret
un excel·lent
un conjunt
jo estic segur
que ara algun oient
pensarà en llistes d'espera
no segur
clar
això
s'entra també
en aquests paràmetres o no?
entre també
en aquests paràmetres
però
en general
diguem-ne que estem bé
però n'hi ha alguna
que faig
com he dit abans
bueno
la llista d'espera
seria un dels indicadors
que dins de la qualitat
hauríem de millorar
i de fet
estem amb això
però
l'acreditació
no avalua
específicament
la llista d'espera
que també
sinó que
aquesta
acreditació
dona
una avaluació
global
de l'organització
d'acord?
llavors hi ha altres coses
a part de la llista d'espera
però per exemple
es fan recomanacions
també
de dir
doncs mirem
tenim un excel·lent
però en aquest aspecte
doncs cal
millorar
sí esclar
és que tenim un excel·lent
però
com he dit abans
hi haurà
nous criteris
i sempre hi ha
hàries de millora
a millorar
i amb això
estem al dia a dia
a nivell
a nivell d'acreditacions
hi ha alguna altra
acreditació
o sigui aquesta
perquè l'aquesta
la que m'ha explicat
la més estesa
però segurament
n'hi ha d'altres
que es pugui també
acollir un centre
sí
els centres sanitaris
a part d'aquest
aquest reconeixement
que és un
reconeixement
específic
del Departament
de Catalunya
del Departament
de Salut
n'hi ha d'altres
pot
els centres
poden accedir
a altres
tipus
d'acreditacions
com són les de la
John Commission
que és una organització
internacional
que també es dedica
a acreditar
centres sanitaris
i altres centres
també pot optar
a tindre
certificacions
específiques
d'unitats
certificacions
que donen
també la John Commission
o
les organitzacions
de la ISO
però aquestes són
certificacions
i certifiquen
la qualitat
més específicament
a les unitats
dins
les organitzacions
d'acord
i finalment
hi ha els premis
d'excel·lència
en qualitat
que donen
organitzacions
com la Fundació
Europea
per la Qualitat
i això ja són
doncs
premis
a
una qualitat
excel·lent
són
o sigui
no són
complementàries
que tinguis una
no vol dir
que no puguis
accedir
a una altra
si en podem
tenir tantes
com vulguem
si hi ha
algun client
usuari
client
vol saber
per exemple
si el seu centre
de referència
ja ho he dit
que estan
acreditats
però vol veure
vol entrar
i mirar
per allà
remenar una miqueta
i saber
quin punt
de valoració té
pot fer-ho
és pública
aquesta informació
s'hi pot accedir
aquesta informació
és pública
si entren
al departament
a la pàgina web
del departament
de salut
i busquen
a l'apartat
hi ha un apartat
d'acreditació
hi ha un apartat
de buscar
que se fiquen
acreditació
sortirà
aquest apartat
d'acreditació
surten
els llistats
dels
centres sanitaris
que estan
acreditats
per tant
podeu saber-ho
podem saber-ho
saber
com està
el vostre centre
de referència
o si teniu
un cap
de referència
el del vostre municipi
i en aquest cas
en particular
vos deus saber
que ell
l'ha passat
l'examen
si ha trep
una nota
es pot fer
és a dir
el centre
de departament
de salut
i es busca
com que estan
acreditant
els centres
de primària
encara no està
publicat
per part
de l'atenció
primària
però sí
els hospitals
que fa un any
que van passar
sí que estan
publicats
tot això
em fa pensar
en tota la
planificació
que hi ha al darrere
del dia a dia
i que no es veu
és a dir
clar
quan no s'arriba
a la sanitat pública
no veu tot aquest engranatge
que està al darrere
que és una maquinària
que no s'atura
que funciona
i que hi ha tot un seguit
de planificacions
tot un seguit de
com dèiem abans
de circuits
que estan molt delimitats
que han d'estar
parametritxats
escrits
és a dir
que tot això queda registrat
no?
Sí
és clar
perquè
treballar en qualitat
no és obtenir un reconeixement
sinó és treballar en qualitat
del dia a dia
és a dir
el que fem
les unitats
és intentar
que tots els serveis
ja més específicament
treballen en qualitat
i això que
sense tindre
que passar
una avaluació externa
d'acord
llavors això
això què vol dir
doncs
que nosaltres
intentem tenir
els serveis
ben definits
que els processos
dels serveis
estiguin ben definits
els processos
vol dir
que totes les activitats
que es donin
amb aquest servei
estiguin ben definides
amb un començament
i un final
que estiguin ben procedimentats
això vol dir
que estiguin ben documentats
que les activitats
estiguin ben documentades
perquè
tothom sàpiga
el que ha de fer
com ho ha de fer
o quant ha de fer
i si
una persona a marxa
sàpiga
que ho fa
ha de fer
igual
que el que estava allí
i a l'arc
de tots aquests processos
de tot aquest procés
construir indicadors
que són mesures
que es fan
d'aquest procés
el primer indicador
que et ve al cap
són els de resultats
quan s'acabi això
anem a mesurar
un indicador
de resultat
però és convenient
tindre indicadors
dins de tot el procés
des que
entra el client
el pacient
fins que
fins que surt
Estos indicadors
s'avaluen
periòdicament
que és el que
fem aquí
a les unitats
si és el cas
s'apliquen
accions de millora
i es tornen
a revaluar
per això
la millora
i la qualitat
és contínua
dins del centre
contínuament
periòdicament
estem avaluant
aquest tipus
d'indicadors
clar
jo m'imaginava
el treball ordinari
d'un dia
qualsevol
a un centre
gran
com ara
Joan XXIII
i clar
aquí
hi ha tasques
assignades
que també
convé
que no es
obliguin
que no estiguin
dues persones
fent el mateix
per exemple
tothom
quan entra allà
i fitxa
sap on va
ara sabeu on va
si no és només això
sinó que
dintre de la seva feina
que la faci
tal
com s'ha de fer
no d'una altra manera
molt bé
doncs avui hem parlat
d'això de qualitat assistencial
doncs
un concepte
que diries
Montse
que és
relativament nou
és a dir
això s'ha fet
tota la vida
o és relativament nou
abans crec que parlaves
2012-2011
o abans hi havia
algun altre
verem
algun altre sistema
d'avaluació
des de quan parlem
de qualitat assistencial
fa anys
que es parla
de qualitat assistencial
i
bueno
i l'acreditació
si són dos
dos cops
si el departament
de salut
ha fet dos sol·licituds
pensa que són
tres i tres sis anys
crec que són
dos vegades
potser són més
i prèviament
ja va haver
tota una
formació
de professionals
per aquest aspecte
o sigui
estem parlant
de fa
uns quants anys
ja fa uns quants anys
que s'hi treballava
per tant
potser ara
potser ara
s'ha fet més
difusió
perquè la gent
sàpiga
fora de l'ambient sanitari
de què estem parlant
i per això
potser ho sentiu més
però dins
els centres sanitaris
ja treballàvem
o intentàvem
treballar
amb la qualitat
i la millora
contínua
de l'assistència
sou conscients
però que és una feina
que no es veu
almenys fora
és a dir
fora
del vostre àmbit diari
sou conscients
d'això
que no es veu fora
és a dir
que quan no s'arriba
a l'hospital
no s'imagina
que al darrere
hi ha tot aquest procés
tot aquest engranatge
que és complex
que no és allò
una cosa
per això ho hem explicat
avui
a través d'aquest programa
perquè sàpiga
que al darrere
hi ha tot aquest engranatge
complexa aquesta avaluació
en funció d'això
de la qualitat assistencial
Monse Broc
gràcies per acompanyar-nos
de res
i que vagi molt bé
que podeu
aprovar molts exàmens
molt bé
gràcies